盡管在兩會期間,衛(wèi)生部副部長王國強否定了醫(yī)改方案會在全國兩會期間提交審議的說法,并表示醫(yī)改方案究竟何時亮相,還沒有具體的時間表,但是政府工作報告中一定會有很多內容涉及醫(yī)改。他強調,醫(yī)改中的重點是推動現有醫(yī)療機構改革。

　　毫無疑問,推動現有醫(yī)療機構改革是重中之重,但是對醫(yī)療保險的付費機制進行改革,對于促進醫(yī)改成功也是非常重要的。一般而言,醫(yī)療保險有兩大功能:一是籌資,以分攤費用風險;二是付費,以控制服務品質。

　　醫(yī)保機構沒花好錢的根本原因,在于現行的"按項目付費"方式。按項目付費,說白了,就是審核帳單,看一看服務項目以及收費是否合理。

　　這種付賬方式對于門診服務來說非常要命。一來,門診病人成千上萬,一一審核帳單,醫(yī)保機構當然不堪重負,于是只能抽查;二來,醫(yī)療服務并不能標準化,診療方案往往因病人的個體差異而千差萬別。除非發(fā)生非常離譜的情形,否則即便醫(yī)保機構聘用專業(yè)醫(yī)師,也難以對醫(yī)療帳單進行客觀的審核。

　　審核帳單,總會出現公說公有理、婆說婆有理的局面。在我國,醫(yī)保機構和醫(yī)療機構就所謂"騙保"問題的沖突不斷,其制度根源就在這里。

　　"按項目付費"是我們日常消費常用的付費手段,容易理解;但用在醫(yī)療服務上卻是一個極其笨拙的辦法,只能適用于少數大額開支的審核。我們必須尋找一種"聰明的"付費辦法取而代之。

　　實際上,在發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家,普通門診由"家庭醫(yī)生"或社區(qū)醫(yī)療機構提供。醫(yī)保機構主要采用"按人頭付費"來支付其大部分費用。具體做法如下:

　　1.醫(yī)保機構要求所有民眾(或參保者)在尚未生病前先到一個家庭醫(yī)生或者一家社區(qū)醫(yī)療機構注冊,它們成為定點門診服務機構,或稱"守門人"。

　　2.民眾可以在一定期限內(半年或一年)或一定情況下(例如搬家)更換守門人。

　　3.每一個守門人在一定時間內吸引了一定數量的注冊民眾,醫(yī)保機構同該守門人簽訂一個合同,根據注冊者人頭數量定期付出一筆固定的款項,讓守門人照顧注冊者的健康。

　　4.人頭費中包含一筆轉診費,守門人每轉診一次,接收轉診病人的醫(yī)療機構就獲得一筆定額轉診費,不論轉診病人的病情如何。

　　可以想象,如果守門人處于壟斷地位,那么它們就有可能傾向于盡量減少服務提供以節(jié)省數額固定的人頭費。實際上,這樣的情形曾經在我國的公費醫(yī)療體制中發(fā)生。在很長一段時間內,公費醫(yī)療公立機構對定點合同醫(yī)院采取定額包干制。但由于缺乏競爭機制,病人沒有更換定點合同醫(yī)院的權利,定點合同醫(yī)院如果減少服務量或者降低服務質量,患者也無可奈何。

　　促進競爭正是打破這種局面的不二法門。為了促進家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療機構的競爭,世界各國政府或者醫(yī)療保險機構都允許民眾(或參保者)更換注冊,對守門人進行自由選擇。這樣一來,醫(yī)療費用就可以"隨著病人走",守門人們自然要為民眾好好服務。

　　在這樣的游戲規(guī)則下,守門人們自然不希望定點參保者們生病,最好是他們都不來看病,這樣可以把合同款都省下來。為了讓這些參保者不常生病,醫(yī)療機構自然會想方設法推動各種預防性服務,例如建立家庭檔案、開展健康教育、注重免疫等等。病人真的來了,也會根據情況決定治療用藥方案。病況嚴重者多檢查、用好藥,趕快把人家治好,以免再來;輕微者反其道而行之。

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