職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答 1. 為什么要進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革？ 一是國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，從門診到住院，從小病到大病無所不包，職 工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是對醫(yī) 患缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高，效率低，浪費(fèi)嚴(yán)重，一些醫(yī)療單位在利益驅(qū) 動下，開大處方、人情方、濫檢查、亂收費(fèi)，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識，“小病大 養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”；三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應(yīng)有的醫(yī)療 保障，即使國有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保險(xiǎn)為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)差，管理 和服務(wù)的社會化程度低，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費(fèi)無法統(tǒng)籌互濟(jì)，職 工醫(yī)療保障苦樂不均，阻礙了勞動力的流動和統(tǒng)一的勞動力市場的形成。另外，許多效 益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量社會矛盾。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改 革勢在必行。 2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路是什么？ 按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我 國社會主義初級階段的基本國情，這次改革的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān) 、統(tǒng)賬結(jié)合”。 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別？ 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換 ，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是改變過去國家為保障職工的醫(yī)療需求承擔(dān)無限責(zé)任的作法 ，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會保障的轉(zhuǎn)變；二是變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè) 人共同繳費(fèi)，增加了個(gè)人自我保障的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一；三是變過去各個(gè)單 位分散管理為社會化管理，均衡了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌使用 、互助共濟(jì)；四是實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方面制約機(jī)制。 4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是什么？ 我市《暫行規(guī)定》確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是：用人單位以國家規(guī)定的職工工資 總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て?均工資的300％，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300％為繳費(fèi)基數(shù)，超過部分不計(jì)繳；低于當(dāng)?shù)?職工平均工資60％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60％為繳費(fèi)基數(shù)。 5、企業(yè)和個(gè)人如何繳費(fèi)？ 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位以本年度本單位職工工資總額為基數(shù)提取8％，其中6％由用 人單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，用于建立統(tǒng)籌基金，2％劃入職工個(gè)人帳戶；在職職工 個(gè)人按本年度工資總額的2％由用人單位代扣并全部計(jì)入其帳戶。 6、為什么退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？ 規(guī)定退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)決定的，退休 退職人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。二是為了均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，為企業(yè) 提供公平競爭的條件，參與市場競爭。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已 經(jīng)為社會作出了貢獻(xiàn)，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有足 夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，我市醫(yī)改方案除規(guī)定退休退職人員 個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，還規(guī)定了退休退職人員劃入個(gè)人帳戶的金額和個(gè)人負(fù)擔(dān) 醫(yī)療費(fèi)用的比例給予照顧。 7、什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？ 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封項(xiàng)線”，是指在年度內(nèi)一個(gè)參保人員發(fā)生 的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用的上限。最高 支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，則不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付 限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。國務(wù)院在《決定》中提出，最 高支付限額按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右確定，根據(jù)我們杭州的實(shí)際，規(guī)定了最高支付 限額為4萬元。 8、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例如何規(guī)定？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分的住院和規(guī)定病種門診醫(yī) 療費(fèi)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：起付標(biāo) 準(zhǔn)以上至2萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)20％，退休退職人員負(fù)擔(dān)15%；2萬元以 上至3萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)15%，退休退職人員負(fù)擔(dān)10％；3萬元以上至 4萬元（含），在職職工和協(xié)繳、終止人員負(fù)擔(dān)10％，退休退職人員負(fù)擔(dān)5%；符合原國家 勞動人事部勞人險(xiǎn)〔1983〕3號文規(guī)定的建國前參加革命工作的老工人，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按 退休退職人員減半執(zhí)行，確有困難的，由用人單位給予解決。 9、為什么在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不同？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定了在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例有所 區(qū)別。具體按第39條比例為基礎(chǔ)：參保人員在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè) 人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的120％；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的 比例為上述比例的100％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例 的80％。其目的就是鼓勵(lì)參保人員到低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支。 10、對住院和規(guī)定病種門診計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？ 參保人員每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對住院時(shí)間超過一年者，每旁若無人一年結(jié)算一次， 計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年度累加后，計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。因轉(zhuǎn)院或 規(guī)定病種門診在兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生額大的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 確定。 11、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位為參保人員建立的一種特殊帳戶 ，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，將個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和 參保單位繳納（提?。┑尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入個(gè)人帳戶，該帳戶資金只能用于支付 參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用，不能提取現(xiàn)金或移作他用。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為自己 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的目的在于鼓勵(lì)參保人員為年老、體弱、多病時(shí)積累一定的 醫(yī)療資金，同時(shí)有利于增強(qiáng)參保人員的醫(yī)療費(fèi)節(jié)約意識。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金全部歸個(gè)人所有，結(jié)余滾存，并按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)息。 參保人員調(diào)動時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移；參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可按規(guī)定繼承。 12、參保人員個(gè)人帳戶建立和管理有何規(guī)定？ （1）企業(yè)和民辦非企業(yè)單位參保人員的個(gè)人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時(shí)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理； （2）破產(chǎn)（終止）企業(yè)的退休退職人員個(gè)人帳戶由接受單位或被委托單位建立和管理； 13、個(gè)人帳戶的資金來源？ （1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶； （2）用人單位以本單位職工工資總額為基數(shù)提取的2％部分，按職工不同年齡段（35周 歲以下、35周歲至45周歲、45周歲至退休退職前、退休退職后至70周歲、70周歲以上） 劃入個(gè)人帳戶； （3）個(gè)人帳戶資金產(chǎn)生的利息。 14、個(gè)人帳戶支付有哪些規(guī)定？ 個(gè)人帳戶的資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)和 住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。具體支付辦法為： （1）由用人單位建立個(gè)人帳戶的參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)或住院、規(guī)定病種門 診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，首先從其個(gè)人當(dāng)年帳戶支付，個(gè)人當(dāng)年帳戶不足支 付后，由用人單位和個(gè)人分擔(dān)。 （2）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個(gè)人帳戶的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi) 或住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，首先從其個(gè)人當(dāng)年帳戶支付， 個(gè)人當(dāng)年帳戶不足支付后，由個(gè)人按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。 （3）協(xié)繳、終止人員和非正規(guī)組織就業(yè)人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，住院和規(guī)定病種門 診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上按規(guī)定比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi) ，都在其個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。 上述（1）（2）項(xiàng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分以及住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以 上應(yīng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)，可在歷年結(jié)累的個(gè)人帳戶中支付，也可用現(xiàn)金支 付。 15、參保人員怎樣繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金？ 用人單位發(fā)放工資的在職職工和發(fā)放基本養(yǎng)老多的退休退職人員，由用人單位代扣 ，并隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月向醫(yī)保 16、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金支付有何規(guī)定？ 年度內(nèi)每一參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在4萬元以上部分，主要從重 大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定的比例。其中在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的 醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)12％；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；在其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％。 參保人員不按規(guī)定繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金的，其發(fā)生4萬元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用 ，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金不予支付。 17、參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 例一、某企業(yè)在職參保人員×××患病，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診費(fèi)（ 包括各種檢查、化驗(yàn)、藥品等費(fèi)用）2000元。假設(shè)其個(gè)人當(dāng)年帳戶資金為300元，企業(yè)與 職工個(gè)人分擔(dān)的比例分別為80％和20％，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？ 1、按規(guī)定，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付： 2000－300＝1700元 2、個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后尚余1700元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)。 ①如在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1700×24％＝408元 單位負(fù)擔(dān)為：1700×76％＝1292元 ②如在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1700×20％＝340元 單位負(fù)擔(dān)為：1700×80％＝1360元 ③如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1700×16％＝272元 單位負(fù)擔(dān)為：1700×84％＝1428元 3、超過個(gè)人當(dāng)年帳戶應(yīng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，參保人員可用現(xiàn)金支付，也 可用歷年積累的個(gè)人帳戶資金支付。 例二、某企業(yè)退休參保人員×××患病住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)400 00元。假定其個(gè)人當(dāng)年帳戶資金為500元，企業(yè)與退休人員分擔(dān)的比例分別為85％和15％ ，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？ 1、如該參保人員入住的是三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng) 年帳戶中支付： 2000-500＝1500元 個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1500元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1500×18％＝270元 單位負(fù)擔(dān)為：1500×82％＝1230元 ②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：（20000－2000）×18％＝3240元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：（20000－2000）×80％＝14760元 ③2萬元至3萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×12％＝1200元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×88％＝8800元 ④3萬元至4萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×6％＝600元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×94％＝9400元 2、如該參保人員入住的是二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付： 1500-500＝1000元 個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后，尚余1000元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：1000×15％＝150元 單位負(fù)擔(dān)為：1000×85％＝850元 ②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：（20000-1500）×15％＝2775元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：（20000-1500）×85％＝15725元 ③2萬元至3萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×10％＝1000元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×90％＝9000元 ④3萬元至4萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×5％＝500元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×95％＝6500元 3、如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人當(dāng)年帳戶中支付： 1000-500＝500元 個(gè)人當(dāng)年帳戶用完后，尚余500元，由個(gè)人與用人單位分擔(dān)： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：500×12％＝60元 單位負(fù)擔(dān)為：500×88％＝440元 ②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：（20000-1000）×12％＝2280元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：（20000-1000）×88％＝16720元 ③2萬元至3萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×8％＝800元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×92％＝9200元 ④3萬元至4萬元部分： 個(gè)人負(fù)擔(dān)為：10000×4％＝400元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：10000×96％＝9600元 按照上述計(jì)算，該參保人員在不同等級醫(yī)院住院，個(gè)人、單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān) 的醫(yī)療費(fèi)見下表： | |三級及相 |占總醫(yī) |二級及 |占總醫(yī)療|其他醫(yī)療 |占總醫(yī)療| | |應(yīng)醫(yī)療機(jī) |療費(fèi)比 |相應(yīng)醫(yī) |費(fèi)比例 |機(jī)構(gòu) |費(fèi)比例 | | |構(gòu) |例 |療機(jī)構(gòu) | | | | |個(gè)人負(fù)擔(dān)（ |5810元 |14.52％|4925元 |12.34％ |4054元 |10.13％ | |含個(gè)人帳戶5| | | | | | ...
職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答