醫(yī)院管理詳案——巨獻(二)
醫(yī)院組織體系、管理體制及其改革 國內(nèi)外醫(yī)院管理模式介紹 醫(yī)院管理模式（hospital management models）就是醫(yī)院管理的運作方式和所采取的樣式。各國的醫(yī)院管理模式不盡相同，它 與國家的社會制度、經(jīng)濟條件、文化背景、醫(yī)療保健制度、市場經(jīng)濟模式等因素密切相 關(guān)，也就是模式多樣化。大體上，醫(yī)院管理模式可分為以下幾種情況： 一、美國醫(yī)院管理模式 美國實行的是當(dāng)代最典型的市場經(jīng)濟模式，就是以私有制為基礎(chǔ)（占國民生產(chǎn)總值的 88.1％），以經(jīng)濟決策高度分散為特征，完全實行自由經(jīng)濟、自由經(jīng)營、自由競爭，政 府對經(jīng)濟的干預(yù)十分有限。因此，在醫(yī)院管理上也基本上套用企業(yè)管理模式和方法。在 組織管理體制上大多數(shù)實行董事會。董事會是醫(yī)院的最高權(quán)力機構(gòu)，董事會的主要職責(zé) 是：①聘任和考評醫(yī)院的主要行政負責(zé)人（尤其是院長）；②評價和監(jiān)控醫(yī)院提供的全部 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；③保證醫(yī)院在財務(wù)上的足夠充足；④保證醫(yī)院遵循所有適合于醫(yī)院的法律 、法規(guī)和規(guī)章條例；⑤任命醫(yī)師和各類醫(yī)務(wù)人員。在美國，醫(yī)院董事長為義務(wù)服務(wù)者，由 醫(yī)院所在地社區(qū)選舉產(chǎn)生，董事會成員一般任期為2—3年，可以連任，在選舉董事會成員 時一般要考慮到各種特殊能力或技能，例如法律、財務(wù)、基金籌集和政治等多方面。醫(yī) 院院長由董事會任命，通常院長也是董事會成員。凡不設(shè)董事會的醫(yī)院，院長直接由醫(yī) 院職工民主選舉產(chǎn)生。對院長的資格要求是：①大學(xué)本科畢業(yè)并取得MBA（商學(xué)碩士）， 或MHA（衛(wèi)生管理碩士），或MPA（公共衛(wèi)生管理碩士）的學(xué)位；②在擔(dān)任大醫(yī)院院長的職 務(wù)前，一般應(yīng)至少有10—15年的管理經(jīng)驗；③參加繼續(xù)教育計劃，對于經(jīng)濟學(xué)、市場學(xué)、 人力資源管理學(xué)、商業(yè)法學(xué)、信息技術(shù)學(xué)、市場策略學(xué)、組織行為學(xué)等課程接受過強化 教學(xué)。醫(yī)院院長全面主持醫(yī)院的各項管理工作并對董事會負責(zé)。下設(shè)2—4名資深副院長， 分別主持醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政財務(wù)管理工作。下設(shè)的2名副院長屬醫(yī)療技術(shù)資深副院長領(lǐng)導(dǎo)， 分別分管護理和醫(yī)技服務(wù)（例如病理、放射、放療、生物醫(yī)學(xué)工程、物資、設(shè)備管理等 ）；下設(shè)2名院長助理屬行政管理資深副院長領(lǐng)導(dǎo)，分別分管如人力資源、職工保健、環(huán) 境衛(wèi)生、總務(wù)、安全、合同管理等。上述院長、資深副院長、副院長和院長助理組成醫(yī) 院的院務(wù)委員會，討論決定醫(yī)院重大的行政事宜。醫(yī)院設(shè)立管理委員會，有兩個執(zhí)行委 員會：①醫(yī)療執(zhí)委會下設(shè)諸如：內(nèi)科、外科、急診委員會、藥事委員會、感染控制委員會 、質(zhì)量控制委員會、醫(yī)療資格委員會、教育委員會等；②行政執(zhí)行委員會下設(shè)諸如空間委 員會、采購委員會等。醫(yī)院各方面的問題一般不是先由院務(wù)會討論，而是必須先向相關(guān) 委員會反映，由各委員會接受、整理、討論、提出建議上報院務(wù)會審議通過。醫(yī)院人事 制度全部實行公開招聘、逐級雇傭辦法。除一些政府醫(yī)院外，醫(yī)師通常不是醫(yī)院的雇員 ，醫(yī)院各醫(yī)療部門的負責(zé)人必須由全體醫(yī)務(wù)人員選舉從醫(yī)師中產(chǎn)生，醫(yī)師在醫(yī)療工作中 具有的職權(quán)范圍由院務(wù)會提出提交董事會批準(zhǔn)。美國的醫(yī)院都設(shè)有護理副院長，屬于醫(yī) 療資源副院長領(lǐng)導(dǎo)，相當(dāng)于我國的護理部主任。擔(dān)任護理副院長的資格要求是：①取得注 冊護士資格證書；②取得學(xué)士學(xué)位。事實上幾乎都為取得護理碩士或管理專業(yè)碩士學(xué)位； ③具有5年以上護理管理經(jīng)驗；④具有下列管理能力：包括在護理學(xué)院、州和國家護理組織 任職等；⑤能勝任下列管理工作，包括：病房護理活動、手術(shù)室、質(zhì)量控制計劃、急診室 、護理繼續(xù)教育、醫(yī)院護理研究等。 二、英國醫(yī)院管理模式 英國既是一個傳統(tǒng)的市場經(jīng)濟國家，市場機制完善，市場體系完備，企業(yè)制度以股份 制為主，國家原則上不干預(yù)經(jīng)濟活動，但是英國又是一個社會保障齊全的福利國家。從 頒布《濟貧法》起到第二次世界大戰(zhàn)后，英國已建立相當(dāng)完善的社會保障體系，包括醫(yī)療 衛(wèi)生保障、國民醫(yī)療服務(wù)等，保證社會每個成員能免費或低價享受醫(yī)療保健服務(wù)。此外 ，對殘疾人、老年人、精神病人和失去正常照顧的兒童等特殊困難人群提供特殊服務(wù)。 1948年英國宣布實行國家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health System，NHS），為全體國民提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，支付大部分或全部醫(yī)療費用，實行初 級服務(wù)（全科開業(yè)醫(yī)生提供）、地段服務(wù)（當(dāng)?shù)卣峁┖歪t(yī)院服務(wù)（?？漆t(yī)療服務(wù) ）三級服務(wù)體制。1948年英國政府頒布國家衛(wèi)生服務(wù)法，規(guī)定所有醫(yī)療機構(gòu)國有化，這 些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為國家工作人員。1964年又通過衛(wèi)生保健法，凡英國居民均可享 受國家醫(yī)院的免費醫(yī)療，因此英國是國家醫(yī)療服務(wù)制度最完善的西方國家之一。有完善 的NHS組織體系： [pic] 圖1　英國NHS的組織體系 英國醫(yī)院在政府領(lǐng)導(dǎo)下，通過NHS服務(wù)體制來監(jiān)督醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《病人權(quán)利憲章（The Patient’s Charter）》，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員均受雇于政府衛(wèi)生部門，而社會工作者（social worker）則受雇于地方政府。醫(yī)院院長負責(zé)全面指揮，下設(shè)醫(yī)務(wù)、人事、財務(wù)（司庫） 、護理部主任，其職能相當(dāng)于美國的助理副院長。院長基本上都是管理專業(yè)畢業(yè)或經(jīng)濟 、法學(xué)專業(yè)畢業(yè)通過培訓(xùn)的專職管理人員，各部主任也必須有管理碩士學(xué)位或通過管理 專業(yè)修學(xué)后才能擔(dān)任。 三、日本醫(yī)院管理模式 日本在經(jīng)濟體制上實行的是以市場為基礎(chǔ)的“政府導(dǎo)向型市場經(jīng)濟”，推行財產(chǎn)私有、 契約化和風(fēng)險自擔(dān)的原則，政府進行有效的宏觀調(diào)控，大力發(fā)揮民間團體的領(lǐng)導(dǎo)作用， 并實行終身雇傭、終身教育、職工參與、年功列序和提倡企業(yè)精神等激勵機制，這些原 則和機制都應(yīng)用到醫(yī)院管理之中。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制上實行由院長、副院長領(lǐng)導(dǎo)下的診療 部長、事務(wù)部長、護理部長組成的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成員。也有院長領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)診療部長、助理 醫(yī)療部長、事務(wù)部長、護理部長、研究部長、藥劑部長、營養(yǎng)部長七個部長的管理體制 。院長必須是醫(yī)師，除從事本專業(yè)外，主持醫(yī)院全面工作，決定醫(yī)院大政方針，掌握醫(yī) 院發(fā)展方向；副院長也應(yīng)由專家擔(dān)任，協(xié)助院長工作或兼任診療部長，在業(yè)務(wù)上有權(quán)威 性，負擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，診療部下設(shè)若干個診療科；事務(wù)部長是醫(yī)院的實際組 織者，又稱運營部長，全權(quán)負責(zé)醫(yī)院日常管理人員，一般從各級衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的官 員中選派，也可從醫(yī)院選調(diào)，事務(wù)部下設(shè)若干個事務(wù)科；護理部長負責(zé)全院護理工作， 護理部長—科護士長—護士—準(zhǔn)護士（又稱預(yù)備護士）—護士助手自成指揮系統(tǒng)，呈垂直領(lǐng) 導(dǎo)，其職責(zé)為當(dāng)好醫(yī)師助手、病人生活護理、?？萍夹g(shù)護理、病房管理四大功能，全面 推行分級分段護理制度（PPC）；大中型綜合醫(yī)院一般附設(shè)護士學(xué)校（初中畢業(yè)2—3年， 再經(jīng)大專2年，畢業(yè)后經(jīng)國家考試合格注冊才有護士資格）。在人事制度上實行經(jīng)專業(yè)技 術(shù)考試和學(xué)歷資歷審查后擇優(yōu)錄用，經(jīng)半年試用期。厚生省規(guī)定，醫(yī)院行政人員退休年 齡為60周歲，醫(yī)療技術(shù)人員為65周歲。醫(yī)院執(zhí)行國家頒布的《工資法》，按職位定工資， 一年獎勵3次，每次30％人員，分A、B、C三級，一年中連獲3次A級晉升工次1級。國家鼓 勵城市醫(yī)生去農(nóng)村工作，工資明顯高于城市。高校醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要作為研究生（稱研修 醫(yī)）或醫(yī)師助手臨床培訓(xùn)5年，經(jīng)醫(yī)院評議會評審合格才能當(dāng)正式醫(yī)師，獨立從事診療工 作。醫(yī)院經(jīng)濟管理體制可分為國立醫(yī)院（厚生省或文部省、勞動福利事業(yè)團審批和撥款 ）、地方公立醫(yī)院（由都、道、府、縣、市、町管理的各種醫(yī)院由地方補貼）、社團（ 全國社會保險協(xié)會聯(lián)合會、國民健康保險團體、共濟組合及其聯(lián)合會）或私立醫(yī)院（由 興辦者提供資金，獨立核算，自負盈虧，占日本醫(yī)院數(shù)的64.1％、床位數(shù)的39.6％）。 在日本的國立醫(yī)院中僅三分之一左右收支接近平衡，其余三分之二要政府補貼專項撥款 。1960年起日本推行全民醫(yī)療制度，強行人人保險，對大部分病人支付70％—80％醫(yī)療費 用，以及對殘疾人輪椅、自助裝置、假肢等支付100％輔助費用，因此醫(yī)院一方面接受政 府和興辦者的領(lǐng)導(dǎo)，另一方面受保險公司的影響較大。 四、法國醫(yī)院管理模式 法國在經(jīng)濟體制上實行的是政府指導(dǎo)的“混合市場經(jīng)濟模式”，充分體現(xiàn)法國特色的市 場運作機制，政府允許自由定價，但對諸如電力、煤氣、供水、汽油、公交、郵電、國 有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、藥品、國有住房、出租汽車的價格和收費標(biāo)準(zhǔn)進行直接干預(yù)，就是 在政府監(jiān)控下的自由競爭機制，并規(guī)定企業(yè)職工獎金不得超過4％（國有）和15％（私有 ）。1945年起就實行以《普及社會保障制度》為主體的社會保障體系，共有三個層次（即 全面專門保障體制、義務(wù)性社會互助體制、社會援助和救濟體制）和八大類（醫(yī)療、養(yǎng) 老、工傷職業(yè)病、生育、殘疾、死亡、孤寡、家庭負擔(dān)），可負擔(dān)醫(yī)藥費（包括急救交 通費等）的40％—100％。法國的醫(yī)院管理體制與這種由國家中央社會保障局所屬的全國 醫(yī)療保險體制相適應(yīng)，決定醫(yī)院屬于福利事業(yè)單位，在服務(wù)方式和各種制度上充分體現(xiàn) 服務(wù)病人和方便病人的宗旨，其醫(yī)院管理機構(gòu)關(guān)系見圖2。法國的公立醫(yī)院面向低收入居 民，私立醫(yī)院面向高工資家庭，主要接納外科、婦產(chǎn)科病人，慈善機構(gòu)醫(yī)院負責(zé)惡性腫 瘤等疾病的治療。法國公立醫(yī)院可分五類：①地區(qū)大學(xué)醫(yī)院（醫(yī)學(xué)中心）；②省級中心醫(yī) 院；③地方醫(yī)院；④?？漆t(yī)院；⑤急診醫(yī)院。院長負責(zé)醫(yī)院全面工作，一般設(shè)副院長4人， 分別負責(zé)行政、財務(wù)、后勤和人事，下設(shè)若干個職能科室。醫(yī)院設(shè)有院務(wù)委員會以及醫(yī) 療咨詢委員會、急診醫(yī)療委員會、安全保險委員會、技術(shù)協(xié)調(diào)委員會、衛(wèi)生保險委員會 、預(yù)防醫(yī)學(xué)委員會等非常設(shè)機構(gòu)，幫助院長發(fā)揮協(xié)調(diào)、咨詢、監(jiān)督作用?？剖覍嵭锌浦?任負責(zé)制，全面負責(zé)科室的醫(yī)療、護理、教學(xué)和科研?？圃O(shè)科護士長，各病區(qū)設(shè)病房護 士長、護士對病房實行包干制。門診設(shè)普通門診、專科門診和私人門診（相當(dāng)于我國的 專家門診），門診不設(shè)藥房。病房分普通病房（一般病人）、特護病房（重危病人）、 私人病房（要人和富人）、日間病房（檢查或治療觀察）、周病房（癌癥化療療程）。 從管理體制來說，政府對醫(yī)院控制較直接，包括醫(yī)院登記注冊、床位增減、大型設(shè)備購 置都必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門核批。由于醫(yī)院經(jīng)費主要來自社保組織和公共救濟金的補助， 醫(yī)院有充分的使用支配權(quán)，從總體來講，法國醫(yī)院管理模式屬社會福利型。 [pic] 圖2　法國醫(yī)院管理局組織機構(gòu)圖 五、德國醫(yī)院管理模式 德國在經(jīng)濟體制上實行的是“社會市場經(jīng)濟模式”。這種經(jīng)濟模式既包括市場經(jīng)濟，又 包括社會福利和國家政策干預(yù)，即通俗公式表示的“市場經(jīng)濟＋總體調(diào)節(jié)＋社會保障”。 德國是歐美發(fā)達國家中社會保障事業(yè)最發(fā)達的國家之一，其社會保障涉及到社會成員基 本生活的各個環(huán)節(jié)，幾乎包括生、老、病、殘、死、療養(yǎng)和教育等每個方面，早在1881 、1884和1889年就相繼通過《社會保險法》、《工傷保險法》、《養(yǎng)老、殘疾、死亡保險法》 ?，F(xiàn)在，德國的醫(yī)療保險分法定醫(yī)療保險和自愿醫(yī)療保險兩大類。法定醫(yī)療保險對象為 工人、中低收入職員、農(nóng)民、領(lǐng)取法定養(yǎng)老保險金者、大學(xué)生、失業(yè)者和殘疾人等，占 社會成員極大多數(shù)，這種醫(yī)療保險實質(zhì)上屬自負盈虧的自治管理，國家僅對大學(xué)生和領(lǐng) 取養(yǎng)老金者予以一定補助。自愿醫(yī)療保險為年薪較高的職員和政府官員自愿選擇加入的 醫(yī)療保險。與此相適應(yīng)的醫(yī)院管理是以市場需求為導(dǎo)向，以社會醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)， 政府對醫(yī)院實行宏觀管理，高度重視區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)學(xué)?？铺攸c、社會服務(wù)需求 和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的原則將醫(yī)院劃分為社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、跨社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、中心醫(yī)院和特級醫(yī)院 四個層次。這種按服務(wù)人口數(shù)建立起來的“區(qū)域醫(yī)院服務(wù)體系”中，特級醫(yī)院床位數(shù)一般 為1500床以上，服務(wù)人口約120萬—150萬人，主要是大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（相當(dāng)于我國的附屬醫(yī) 院）；中心醫(yī)院一般為1000床左右，服務(wù)人口約40萬—50萬人；跨社區(qū)醫(yī)院一般為400—6 00床，服務(wù)人口10萬人左右；社區(qū)服務(wù)醫(yī)院提供普通醫(yī)療服務(wù)，一般為200床左右，服務(wù) 人口約5萬人。德國醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制的最大特點是設(shè)行政院長、醫(yī)療院長和護理院長“三駕 馬車式”結(jié)構(gòu)，醫(yī)院不設(shè)職能科室建制，由三院長在配有秘書的情況分別負責(zé)各自的職責(zé) ，其中行政院長是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人和最高決策者，負責(zé)整個醫(yī)院經(jīng)營管理、人事、計劃基建 、物資供應(yīng)，經(jīng)費預(yù)決算財務(wù)和院長間的協(xié)調(diào)；醫(yī)療院長負責(zé)醫(yī)生診療工作，包括醫(yī)技 、藥房、醫(yī)學(xué)教育和科研以及與開業(yè)醫(yī)生的協(xié)調(diào)等，護理院長負責(zé)醫(yī)院護理的組織領(lǐng)導(dǎo) 。行政院長的任職資格要求是經(jīng)濟類、管理類或商業(yè)、法學(xué)高校畢業(yè)后經(jīng)2年醫(yī)院管理培 訓(xùn)取得碩士學(xué)位者；醫(yī)療院長通常為資深醫(yī)生擔(dān)任，還需經(jīng)過接受經(jīng)濟學(xué)或社會學(xué)以及 醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟等碩士課程教育；護理院長的任職資格培訓(xùn)要求通過醫(yī)院管理強化 教育一年。院長的任職由董事會在全院進行考核績效后...
醫(yī)院管理詳案——巨獻(二)