醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的發(fā)展
醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的發(fā)展 Edward H.Shortliffe 美國加州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系 摘要 　　隨著自動化技術(shù)的進步比以往更有說服力，醫(yī)療保健病歷正在發(fā)展。促進那些發(fā)展 是局域和廣域網(wǎng)絡(luò)，正象他們顯示的，基于計算機的醫(yī)療和健康病歷將比傳統(tǒng)書面病歷 的電子化包含更多的內(nèi)容。在重構(gòu)患者信息管理環(huán)境和醫(yī)療保健環(huán)境中，系統(tǒng)集成已成 為一個關(guān)鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫(yī)療記錄集成的能力，部分依賴于現(xiàn)在全球 各信息基礎(chǔ)研究部門對醫(yī)療及醫(yī)療保健的支持程度。 關(guān)鍵詞 　　電子病歷 因特網(wǎng) 集成化臨床工作站 萬維網(wǎng) 1 概述 　　有關(guān)"信息革命"的各類文章不斷出現(xiàn)在各種報刊、雜志中， 而我們的孩子也不可思議的將電腦作為學(xué)習(xí)、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業(yè) 已成為各大醫(yī)院病房及門診辦公室的基本裝備。然而，許多評論員指出，作為社會基本 要素的醫(yī)療保健部門在對于信息技術(shù)的理解方面、在對其特殊的應(yīng)用和功能策略的實踐 方面、以及將其有效地與臨床工作相結(jié)合等方面的發(fā)展速度卻是最慢的。 　　值得注意的是直到70年代末期，第一臺個人計算機才問世。而"萬維網(wǎng)"也不過才出 現(xiàn)五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫(yī)療保健系統(tǒng)都產(chǎn)生了廣泛的、 革命性的變化。這些變化使得醫(yī)療保健規(guī)劃及管理者們很難及時制定相應(yīng)的對策。許多 評論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規(guī)劃21世紀(jì)的醫(yī)療保健環(huán)境則需要對信息技 術(shù)在其中扮演的角色有一個深入的思考和理解。 　　現(xiàn)在，沒有任何一項有關(guān)臨床計算機化的課題，可以象電子病歷那樣獲得如此多的 關(guān)注。醫(yī)療保健機構(gòu)已意識到，沒有現(xiàn)成的系統(tǒng)可以協(xié)助他們擬定戰(zhàn)略計劃以及在當(dāng)?shù)?或區(qū)域的競爭環(huán)境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機構(gòu)進行比較。在過去管理和 財政數(shù)據(jù)是這些計劃的核心元素，但目前已不再是這樣了。而且，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷 的低效率已越來越明顯[1]，特別是當(dāng)臨床醫(yī)師嘗試提高他們的工作效率時，不能很好的 獲得臨床資料則成為他們所遇到的主要障礙。 　　展望電子病歷的前景 許多醫(yī)療保健機構(gòu)正在努力地發(fā)展集成化的臨床工作站。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，計算機工具不 但可以協(xié)助臨床工作（化驗報告、醫(yī)囑錄入、轉(zhuǎn)錄報告的存取、遠程醫(yī)療以及決策支持 ），而且可以有助于行政及財務(wù)管理（住院病人的入/出/轉(zhuǎn)管理、物資管理、人事管理 、、工資管理等諸如此類的工作）、科學(xué)研究（例如結(jié)果分析、質(zhì)量控制、臨床試驗和 實驗方案的實施情況）、學(xué)術(shù)信息（例如，數(shù)字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫）以 及辦公自動化（電子表格、文字處理系統(tǒng)等等）。關(guān)鍵的一點是，發(fā)展中的臨床工作站 的核心問題是一個更具人性化的醫(yī)學(xué)病歷，它是臨床醫(yī)師及患者均可接受的、電子化的 、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結(jié)合的系統(tǒng) 。 傳統(tǒng)紙張病歷的缺點 基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求。這種醫(yī)學(xué)病歷起源于十九世紀(jì)，是 一種非常個性化的"試驗室記事本"。臨床醫(yī)生用于記錄他們對患者的病情觀察和治療計 劃，以便當(dāng)下一次遇到同類患者時，可以幫助他們回想起此類病人的相關(guān) 細節(jié)。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為將來不同的醫(yī)師之間提供交流 ，故而這種病歷中只記錄了很少的化驗結(jié)果及臨床資料。幾十年來，這種滿足一個世紀(jì) 以前的醫(yī)生的記錄方式一直在努力適應(yīng)不斷變化的健康保健醫(yī)療實踐的需求。 　　對于一個醫(yī)療工作者而言，無論是獲得有關(guān)特定病人的資料還是獲得與患者管理有 關(guān)的一般信息都是一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越 來越大，醫(yī)療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統(tǒng)，以便在診斷患者時可以幫助他們更 容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式可以實現(xiàn)以上這些希望，而且相應(yīng)地 可以有助于提高醫(yī)療和生活質(zhì)量。 　　雖然對這種新的病歷保存方式的需求是很顯然的，但許多機構(gòu)仍然認為向基于計算 機的無紙病歷過渡是具有挑戰(zhàn)性的。這迫使我們提出這樣的問題"現(xiàn)化社會的醫(yī)學(xué)病歷是 怎樣的？目前的產(chǎn)品及系統(tǒng)與完整的醫(yī)學(xué)病歷的現(xiàn)代概念是否相匹配？"一些公司提供有 關(guān)醫(yī)學(xué)病歷的產(chǎn)品，但是這些軟件包的功能性是有限的，很少能夠完全滿足醫(yī)療保健機 構(gòu)各方面的需求。 　　如果我們能夠結(jié)合考慮產(chǎn)生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式 看做在部門中來回傳遞一些信息，那么我們就更能體會到電子病歷的復(fù)雜性。例如在信 息輸入方面，醫(yī)學(xué)病歷需要將資料的獲得與不同來源的信息相結(jié)合。為了提高實用性， 這種病歷也必須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的 人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不 能只被看做一個對象或產(chǎn)品，而應(yīng)看做是管理機構(gòu)必需重視的、由信息技術(shù)支持的一套 完整過程。就本質(zhì)而言，實施電子病歷是一項系統(tǒng)集成工作。所以，不可能為一個復(fù)雜 的醫(yī)療機構(gòu)購買一套現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)，聯(lián)合開發(fā)是至關(guān)重要的。 　　電子病歷與臨床試驗 國際醫(yī)藥信息學(xué)會議的聽眾熟知自動化醫(yī)學(xué)病歷存在的爭議，這些爭論在有關(guān)計算機電 子病歷的醫(yī)學(xué)協(xié)會的報告中都有記載[1]。一些人主張電子病歷對于支持臨床試驗是十分 重要的，目前我們受限于笨拙地獲取臨床試驗資料的方法，這種方法主要依賴于將手工 獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計算機數(shù)據(jù)庫中用于進行統(tǒng)計計算。這種方法非 常耗費人力且容易出錯，在進行隨機前瞻性的研究中所需要的資金也是很多的。 圖一 電子病歷與臨床試驗 在進行臨床研究時使用電子病歷方式有很多優(yōu)勢。最突出的是它可以不需要手工從病歷 記錄中獲取相關(guān)信息和填寫特殊表格。臨床試驗所需要的數(shù)據(jù)可直接從電子病歷中讀取 。這樣，使試驗資料的收集成為日常常規(guī)臨床記錄的一個附代工作（見圖1）。其他的優(yōu) 勢也會相應(yīng)產(chǎn)生。例如，這種記錄方式可以適應(yīng)研究計劃，可以向臨床醫(yī)生提示某一個 病人是否符合試驗條件，或者當(dāng)一項試驗需要特定的處理計劃時，提供關(guān)于這個病人目 前的相關(guān)數(shù)據(jù)。我們看到臨床試驗計劃的新的創(chuàng)作環(huán)境，它們可以確保臨床試驗數(shù)據(jù)與 當(dāng)?shù)仉娮硬v標(biāo)準(zhǔn)相兼容。 　　常見問題 至少有四個問題一直在阻礙醫(yī)學(xué)病歷系統(tǒng)的建立：第（1），臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化；第 （2），有關(guān)信息隱私權(quán)、保密性及安全性的顧慮；第（3），醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)；第 （4），將病歷系統(tǒng)與健康保險機構(gòu)中的其他信息集成的困難。我主要簡單的討論前三個 問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個問題，重點強調(diào)由廣域網(wǎng)及Internet所提供的契 機。 　　臨床術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化 臨床醫(yī)學(xué)概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)語的主要障礙，它 在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息?，F(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)只適用于較小的領(lǐng)域，（例如， ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是沒有一種可以完全滿足電子病歷的需要。美國國家醫(yī)學(xué)圖書館已經(jīng) 制定出"Unified Medical Language System,UMLS"以解決醫(yī)學(xué)術(shù)語的一致性問題。這一系統(tǒng)包括40種詞匯，在1988年時包括 將近五十萬個生物醫(yī)學(xué)概念，有將近一百萬個術(shù)語去描述這些概念。 　　安全性、隱私性及保密性 許多人認為將患者的醫(yī)療信息貯存于計算機內(nèi)可能導(dǎo)致這些資料的泄露和不適當(dāng)?shù)氖褂?。最近，華盛頓國立科學(xué)研究院國家研究委員會發(fā)起的一項研究，就這一問題進行了深 入的探討。這一研究建議制定相應(yīng)的政策和制度用以保護計算機內(nèi)臨床資料的保密性和 安全性。文章指出，在日常工作中醫(yī)療工作者就可獲得到這些資料是致使這些資料被不 合理使用的主要薄弱點。這種方式的危險性與紙張病歷方式的同樣大或更大些。因而， 對相關(guān)政策法規(guī)化、采取相應(yīng)的技術(shù)措施制造"防火墻"和確定使用者的合法性同樣的重 要。 　　醫(yī)生輸入臨床資料 就本質(zhì)而言，將計算機應(yīng)用與臨床醫(yī)師繁忙地日常工作結(jié)合起來是具有一定挑戰(zhàn)性的。 需要醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)的電子病歷系統(tǒng)很難被醫(yī)生接受。因而，很多電子病歷系統(tǒng)允許醫(yī)師 采用手工方式記錄臨床資料。例如口述或填寫數(shù)據(jù)代碼表格，過后轉(zhuǎn)錄或掃描入計算機 內(nèi)。隨著近來新發(fā)展的"點擊技術(shù)"或"基于筆選擇的輸入方法"，正在出現(xiàn)一些對臨床醫(yī) 師更具吸引力的系統(tǒng)。一些研究者正致力于研究既對臨床醫(yī)師具有吸引力，又可以節(jié)省 時間的人機交互系統(tǒng)[4]。針對醫(yī)師直接輸入臨床資料所設(shè)計的靈活的手控裝置通過無線 網(wǎng)絡(luò)與服務(wù)器相連，更提高了其實用性和可接受性。 　　將患者病歷記錄與機構(gòu)中其它信息源相結(jié)合 醫(yī)生是信息技術(shù)的廣泛涉獵者[5]。他們往往在各種各樣的系統(tǒng)和資源中尋找多種功能以 滿足需求，而并非要成為某一狹小軟件包使用的行家。因而，如果計算機系統(tǒng)可以提供 多種功能并具有良好的集成性，對每一位醫(yī)療工作者都很實用的話，那么日常使用計算 機和電子病歷則很容易辦到。 隨著計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)被引入醫(yī)療機構(gòu)中，有希望通過一個臨床工作站將各種醫(yī)療信息集 成到一起。在圖2中描述了這種集成方式，圖的左上部分顯示了各種工作站（供患者、臨 床醫(yī)師或輔助工作人員使用的機器），這些工作站與遍布于整個醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)或內(nèi)部網(wǎng)絡(luò) 相連。在這種環(huán)境中，需要獲取各種臨床、財物和管理的信息，并將它們集成起來。這 主要是通過網(wǎng)絡(luò)來連接并使用不同標(biāo)準(zhǔn)共享信息。因而臨床數(shù)據(jù)庫已成為一個越來越廣 泛使用的概念，它是由中心計算機從不同來源（如生化室、藥理、放射和微生物實驗室 ）中獲得信息，對臨床資料進行收集和匯總的。從以上的模式中可以看出，當(dāng)越來越多 的臨床資料轉(zhuǎn)變成電子記錄，而紙張病歷逐漸減少以至消失的時候，這種臨床數(shù)據(jù)庫則 可以逐步演化成為電子病歷。 　　將決策支持與臨床診療指導(dǎo)相結(jié)合 在不斷改進的醫(yī)療保健領(lǐng)域中的另一個主題是人們越來越致力于制定臨床工作的指導(dǎo)方 案。一般旨在減少醫(yī)療實踐的多樣性，尋求治療處理的統(tǒng)一方案。許多政府部門、專業(yè) 機構(gòu)及獨立的研究組織投入了很大的力量開發(fā)臨床診療指導(dǎo)方案，并強調(diào)使用從文獻中 得到的明確的證據(jù)，而非僅依賴專家的意見作為這些指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。盡管已經(jīng)成功地 制定了許多基于證據(jù)的方案，但還需要進一步探索如何將這些決策方法應(yīng)用于醫(yī)療中。 在專題文章及雜志中刊載的這些指導(dǎo)方案并未受到醫(yī)生的重視，而借助于計算機來推行 這些指導(dǎo)方案，并使其與電子病歷相結(jié)合將有可能使常規(guī)臨床工作獲得高質(zhì)量的建議。 許多醫(yī)療機構(gòu)嘗試將這種輔助醫(yī)療決策工具與它們的原始的電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合。 　　 圖二 企業(yè)內(nèi)部網(wǎng) 設(shè)想的重新回顧 軟件開發(fā)者的最初動機是在創(chuàng)建現(xiàn)實工作的一種電子版本。一些常見的概念為這項新的 軟件產(chǎn)品提供了靈感。一旦這一軟件開發(fā)出來，人類的智慧以及創(chuàng)造性將很快地將這一 電子產(chǎn)品進化到遠遠超出其最初預(yù)想的范圍。計算機可以幫助我們更好地思考一些熟悉 的概念。例如，讓我們對比一下現(xiàn)代的文字處理系統(tǒng)與制造這一系統(tǒng)的最初雛型的打字 機。雖然最初制造文字處理系統(tǒng)的動機是避免使用打字機時由于一次小錯誤而需要重復(fù) 工作，但現(xiàn)在的文字處理系統(tǒng)與打字機雷同之處卻是很少的。再想想高效的桌面出版系 統(tǒng)，集成了圖形、語法檢查、拼寫檢查等功能。類似地，當(dāng)今的電子表格程序與我們曾 經(jīng)設(shè)計的圖表也不盡相同。再想想目前世界銀行業(yè)使用的自動提款機與過去的出納員也 是全然不同。那么當(dāng)計算機系統(tǒng)有效廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療記錄工作中后，醫(yī)療病歷將會變 成什么樣子呢？基于前面所舉范例，十年以后的電子病歷與目前仍在廣泛使用的紙張病 歷不可能有很大的相似性。如果考慮到在記錄方式的進化中廣泛使用的廣域網(wǎng)及Intern et所發(fā)揮的作用，將可以預(yù)見這些變化。 　　將病歷從單一機構(gòu)擴展出去--因特網(wǎng)現(xiàn)象 提到日新月異的信息技術(shù)的發(fā)展趨勢，我們不得不從Internet談起。Internet起源于20 世紀(jì)60年代末期的一項研究活動。這項研究是國防部先進技術(shù)研究項目資助進行的課題 。起初被稱為ARPnet，這個全新的網(wǎng)絡(luò)計劃連接一些國際工業(yè)和研究機構(gòu)用于軍事用途 的大型計算機，相互交流共享資源。隨后電子郵件很快興起，機器與機器之間的郵件來 往很快成為網(wǎng)絡(luò)通訊負載的主要組成部分。這項技術(shù)很快就被應(yīng)用于其它非軍事研究領(lǐng) 域中。1973年網(wǎng)絡(luò)中首次出現(xiàn)了與醫(yī)學(xué)有關(guān)的研究計算機。八十年代這項技術(shù)很快在世 界各地發(fā)展起來，國家科學(xué)基金會承擔(dān)了運營美國國家高速骨干網(wǎng)的工作。最...
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